《中國中醫(yī)藥報》
《傷寒論》中的智慧（８）
傷寒治水方之一：苓桂術(shù)甘湯
機體水液代謝平衡,，人體生命活動才能正常,，一旦代謝失衡，就易導(dǎo)致“水”病,。
水液在體內(nèi)運行的方式
我們喝進去的水是如何在體內(nèi)代謝運行的呢,？正常的水液在體內(nèi)運行必須以“氣”的形式，也就是液態(tài)的水必須轉(zhuǎn)變成氣態(tài)的“氣”才能運行到全身,，而要將水變化為氣,，就需一種動力——火,，生理的火就是人的陽氣，陽氣的溫煦,、蒸化作用促使水轉(zhuǎn)變成氣,，這就像一鍋涼水變成水蒸氣就必須加火一樣，這個過程中醫(yī)稱之為“氣化”,。
如果陽氣不足,，就會使體內(nèi)水液不能轉(zhuǎn)換成氣，停聚在身體的某一個部位,，停聚在松軟的皮膚組織下導(dǎo)致水腫,，或是停聚在胸、腹腔導(dǎo)致胸水,、腹水,，也可能停聚在內(nèi)臟，形成五臟水病,。故水病的發(fā)生,，很大程度上是由于陽氣或者說“火”的不足，因此在治療水腫這些疾病時,，往往加些溫陽的藥物,，以促使水盡快轉(zhuǎn)為氣運轉(zhuǎn)全身。正如張仲景說：“病痰飲者,，當(dāng)以溫藥和之,。”
水液代謝失常的病癥
若人體的水液代謝失常，會表現(xiàn)出許多病癥,，包括水,、濕、痰,、飲引起的諸多病癥,，可導(dǎo)致各個系統(tǒng)出現(xiàn)問題。如有個老太太,，從東北來,，患眩暈癥，診為“梅里埃病”,，已得病半個月,。發(fā)作時天旋地轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn),，惡心嘔吐,，吐出物盡是白白的、黏黏的涎沫,，躺在床上連眼睛也不敢睜,。就診時須由兩人攙扶,，否則必坐立不穩(wěn)倒地，問話時兩目緊閉,，不敢出聲作答,，否則嘔吐。舌苔白滑而膩,。這在中醫(yī)看來,，多屬痰飲上犯清竅，屬水液代謝失常的疾病,。
水,、濕、痰,、飲等的滋生,，統(tǒng)稱為水液代謝失常病癥，一般認(rèn)為,，濕聚為水,，水聚為飲，飲聚為痰,。稀者為飲,，稠者為痰。但臨床上有時難以截然劃分,，所以有“水濕”,、“水飲”、“痰飲”,、“痰濕”等不同名稱,，突出顯示中醫(yī)的整體觀念特色。
《傷寒論》是如何治水液病的
《傷寒論》治水病可謂層次分明,，基本上分為三個層次：化水（飲）,、利水、逐水,。
當(dāng)水濕不甚,，可采用溫陽化氣的方法治療，就是通過用溫陽藥或芳香藥將水濕或水飲蒸化掉,，猶如天下小雨,，剛濕地皮或地之小凹處積水，太陽一照,，則即刻蒸發(fā)一樣,，這叫做化濕法,、化飲法,，《傷寒論》中的茯苓甘草湯,、苓桂甘棗湯基本屬于這類方劑。
當(dāng)水停漸多,，比如有一小坑水,，只靠溫化難以速去、盡去,，這時便要燥濕,、滲濕，燥濕就是用干燥的藥物祛濕,。滲濕就是用土填坑,，使水滲到土內(nèi)的過程，所以滲濕就是用補土的藥,，脾屬于土,，補脾就是補土，就是使用健脾的藥去達到滲濕的目的,，甚至有的藥就是要用黃土來炒,，如土炒白術(shù)等，《傷寒論》中的苓桂術(shù)甘湯,、理中湯等屬于這類方劑,。但通常情況下是化濕、燥濕,、滲濕聯(lián)合使用,，也不可太絕對劃分。
如果體內(nèi)水濕較多,，用上述方法難以祛除,，比如有一大坑水，用土滲的方法就有些費時,、費事了,，這時最好是疏通排泄，也就是挖溝排水,，這就是利水的方法,，《傷寒論》里的五苓散、真武湯,、豬苓湯屬于這類方劑,。
但如果水濕太重，甚至泛濫成洪水,，或排泄道路堵塞嚴(yán)重,，那就要強力疏導(dǎo)泄洪了，這就是中醫(yī)的逐水方法了,，具有逐水作用的藥物有強烈的瀉下作用,，服用后不僅小便明顯增多,，而且大便也往往一泄如注，使用時應(yīng)特別小心,，中病即止,。《傷寒論》中的十棗湯,、大陷胸湯,、牡蠣澤瀉散屬于這類方劑。
苓桂術(shù)甘湯的組成及功效
苓桂術(shù)甘湯就是由茯苓,、桂枝,、白術(shù)、甘草這四味藥組成,，是化濕,、滲濕、利水的結(jié)合,。
茯苓是菌類的一種,，味淡性平，具有滲濕,、利水的效果,，它的利水作用可通過增加小便量將體內(nèi)多余的水分排出；它的滲濕作用將水液的殘留物,、人體組織的滲出物吸收掉,；同時，茯苓還有健脾寧心的作用,。
桂枝是辛甘溫的藥物,，具有溫陽化氣的作用，它屬于樟科植物,，有特異的芳香味道,，能夠開胃健脾，擴張血管,，從而將多余的水分“化”掉,，比如陽光一照，水分即蒸發(fā),。
白術(shù)是一個苦溫的藥物,，能夠補益脾氣，干燥濕邪,，與茯苓配合吸收組織滲出的水分,。
甘草，一方面補益脾氣，能夠修補組織,，另一方面調(diào)和其他藥物,，使各個藥物更加協(xié)調(diào)工作。
苓桂術(shù)甘湯治眩暈
上述那個梅里埃病眩暈病例就適合用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯（簡稱為苓桂術(shù)甘湯）治療,，此方是《傷寒論》里的重要方劑，張仲景用它來治療因脾虛導(dǎo)致的水飲內(nèi)停,。中醫(yī)所講的“脾”,，是一個功能單位，包括整個消化系統(tǒng)的功能,。人出生后,，即賴攝取飲食消化成氣血以生存，故中醫(yī)把脾叫做“氣血生化之源”,、“后天之本”,。我們的飲食，先經(jīng)過胃的初步消化,，其中的營養(yǎng)成分由脾運轉(zhuǎn)到全身,，中醫(yī)稱為“脾運化水濕”，相當(dāng)于西醫(yī)所講的小腸的吸收功能,。如果由于疲勞過度,，或作息不規(guī)律，起居失宜,，或思慮過度傷脾,，或飲食不節(jié)等，都會導(dǎo)致脾氣虛弱,，脾氣虛就不能很好地運化體內(nèi)的水濕,，于是水濕就會停聚下來，形成水飲,、痰濕等,，就會導(dǎo)致很多疾病，這時就用苓桂術(shù)甘湯治療,。
《傷寒論》苓桂術(shù)甘湯條下講脾虛水?？蓪?dǎo)致許多種病癥，如“心下逆滿,，氣上沖胸,，起則頭眩……身為振振搖”，包括有消化系統(tǒng),、心腦血管系統(tǒng),、神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病。如“心下逆滿”,，就是講的消化系統(tǒng)的疾病,，胃在心臟的下面，古人常稱胃為“心下”,，意思是胃脘脹滿,、惡心、嘔吐,、呃逆等,。“氣上沖胸”，胸是心臟的位置,，脾虛所生水飲可以上行沖于心胸,，往往導(dǎo)致心悸、胸悶,、氣短的心臟病,，苓桂術(shù)甘湯是治療水氣上沖型心臟病不可多得的方劑。“起則頭眩……身為振振搖”就是站立時頭目眩暈,，使之身體搖動,，站立不穩(wěn)，這種眩暈發(fā)作多伴有惡心嘔吐的癥狀,，相當(dāng)于我們現(xiàn)在所說的梅里埃病,，中醫(yī)認(rèn)為由中焦水飲上泛于清竅所致，可以說苓桂術(shù)甘湯是治療這種疾病的王牌藥物,。前面說的梅里埃病的病例就屬于張仲景講的“起則頭眩……身為振振搖”的情況,，即開苓桂術(shù)甘湯，合上張仲景《金匱要略》里的另一個方子澤瀉湯（澤瀉,、白術(shù)）,，只服一周，就基本上痊愈了,。
苓桂術(shù)甘湯治“水心病”
我的老師,、已故著名傷寒學(xué)家
望色：多見面色黧黑,，此為“水色”,。病重者，在顴,、頰,、鼻柱、唇圍、下頦等處,，或皮里肉外出現(xiàn)類似色素之黑斑,，名為“水斑”。
察舌：舌質(zhì)淡嫩,，苔水滑欲滴,。
切脈：或弦，或沉,，或沉弦并見,，病重者見結(jié)代或沉弦不起。
辨證：（1）有水氣上沖之候,。病人自覺有一股氣從心下上沖胸咽,；（2）胸痛胸悶,，夜間為甚,，遇寒加重，多伴有咽喉不利,，如物梗阻,。曾有個50歲男性病人，經(jīng)常咽喉哽咽,，一直按慢性咽炎治療,，過一段時間，臉頰出現(xiàn)黑斑,。突然有一天,，發(fā)生心絞痛，送醫(yī)院治療,，冠狀動脈堵塞,，放了三個支架。（3）心悸,，多發(fā)于晨起,、夜臥、飲食之后,，或伴有左側(cè)頸部血脈脹痛,；（4）短氣。表現(xiàn)為動則胸悶發(fā)憋,，呼吸不利,，甚則冷汗自出。
他曾治一個40多歲男性病人,，形體肥胖,，患“冠心病”、“心肌梗死”而住院，救治兩月有余,，功效不顯,。來診時見心胸疼痛，心悸氣短,，多在夜晚發(fā)作,。每當(dāng)發(fā)作之時，自覺有氣上沖咽喉,，頓感氣息窒塞,，有時憋氣而周身出冷汗，有死亡來臨之感,，頸部的血脈也隨氣上沖而脹痛不休,。舌苔水滑欲滴，脈沉弦,，偶見有結(jié)象,。辨證為水氣凌心之“水心病”，由心陽不足,，血脈不利所致,。用苓桂術(shù)甘湯原方，服3劑,，氣沖得平,，心神得安，諸癥明顯減輕,。但脈仍有結(jié)象,，猶顯露出畏寒怕冷的陽虛見癥。于上方中加附子,、肉桂,，以復(fù)心腎陽氣。又服3劑后,，手足轉(zhuǎn)溫,，不再惡寒，但仍時有心悸,、氣短,，再于上方中加入黨參、五味子,，以補心肺脈絡(luò)之氣,，連服6劑，諸癥皆愈,。
苓桂術(shù)甘湯治水氣痰飲
水氣,、痰飲是中醫(yī)認(rèn)為的一個致病廣泛的邪氣,，因這些邪氣具有流動不定的特點，所以能在體內(nèi)引起許多種疾病,，如心血管疾病,、消化疾病、呼吸疾病,、五官科疾病等,，苓桂術(shù)甘湯是化水氣、痰飲的良方,，所以用途非常廣泛,。
心血管“怪病”：再舉一個導(dǎo)師劉渡舟用苓桂術(shù)甘湯治療的“怪病”病例。
一冠心病患者,，發(fā)病為奇,，除了有心悸、胸悶,、胸痛的心臟病癥狀外,，還有一個頗為奇怪的癥狀，就是不時地口中嘶嘶作響,，作響時從咽喉氣門向上噴吐白沫,，能噴出
消化疾?。撼松鲜鲂难芗膊⊥?，像消化系統(tǒng)疾病，胃脘脹滿,，沒有食欲,，惡心想吐,，打嗝，或一吃飯就腹脹,、想解大便,，用苓桂術(shù)甘湯也很靈光。本方補中氣的作用很強,，經(jīng)常服用可增加免疫力,，防止感冒。
呼吸疾?。汉粑到y(tǒng)方面,，如痰飲所導(dǎo)致的咳嗽、氣喘,，吐痰量多,，用苓桂術(shù)甘湯較好。支氣管哮喘發(fā)作期用宣肺平喘藥得到控制后,，為根除痰飲,，經(jīng)常用苓桂術(shù)甘湯善后處理，因中醫(yī)認(rèn)為脾為生痰之源,，肺為貯痰之器,，用苓桂術(shù)甘湯健脾，以絕生痰之源,，則哮喘就不容易反復(fù),。
五官疾病：上述所說的梅尼埃病,，是苓桂術(shù)甘湯運用于五官科的典例,，五官科許多疾病都可使用苓桂術(shù)甘湯，如用于眼科之視神經(jīng)乳頭水腫病就很好,，我有一個從小一起長大的朋友,，2000年患視神經(jīng)乳頭水腫，視力下降很快,，原來雙目都1.5的視力,，一年內(nèi)下降為0.4和0.5。形體偏胖,，但素來脾虛,，大便不成形，經(jīng)常頭暈,，舌體胖大有齒痕,，脈細(xì)。用苓桂術(shù)甘湯加人參,、菊花,、枸杞子,、車前子，服用三個月,，雙目視力恢復(fù)到1.0,。眼科疾患像青光眼之眼壓高，也可用本方治療,，可加車前子,、牛膝。
慢性鼻炎,、過敏性鼻炎,，鼻塞流涕或鼻涕倒流于口腔、咽喉,，用苓桂術(shù)甘湯都有很好療效,。曾治一女性病人，30歲,，鼻炎病史,，生孩子三個月后，鼻炎又發(fā),，鼻涕流入口腔,，感覺清稀寒涼，不時吐唾沫,，外出時隨身攜帶小塑料袋,，就診幾分鐘，吐十?dāng)?shù)口,。怕冷,，大便稀散,，舌淡嫩,，有齒痕，脈細(xì)無力,。因為吐物清稀,、怕冷，陽虛現(xiàn)象,，用苓桂術(shù)甘湯合上理中湯,，服用3周，治愈,。
苓桂術(shù)甘湯加減
苓桂術(shù)甘湯用于臨床時,，可以隨證加減。如痰多脈滑的,，可與二陳湯配合使用,；如頭眩較重的,，可加澤瀉；若頭面有烘熱之象的,，可加白薇,；若血壓偏高的，可加紅花,、茜草,、益母草、牛膝,；若脈見結(jié)代,，則減去白術(shù)而加五味子；若濕痰作咳,，則減去白術(shù)而加苡米,；若見驚悸不安的，可加龍骨,、牡蠣,。