《中國中醫(yī)藥報》
《傷寒論》中的智慧（11）
傷寒治水方之四：真武湯與豬苓湯
腎主水,，腎臟功能失調(diào),，最容易引起水液內(nèi)停，《傷寒論》根據(jù)不同情況用真武湯,，或豬苓湯治療,。
腎主水的生理與病理
腎是人體泌尿系統(tǒng)的一個核心器官,，有主水的作用，這一點(diǎn)中西醫(yī)的認(rèn)識是相同的,，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱腎為水之根本。腎主水是依靠腎中陽氣的蒸騰氣化作用,，腎中的陽氣是一身陽氣的根本,，機(jī)體的五臟六腑、四肢百骸,、皮肉筋骨及氣,、血、津,、液等都需要腎陽的溫煦,，才能維持各自的正常功能。腎主管水液的代謝,，就是通過腎陽的溫煦,、蒸化，把水變成氣運(yùn)行到全身,。
所以,，一旦腎陽不足，體內(nèi)的水液就會寒而不化,，積存到體內(nèi),，泛濫成災(zāi)，就會導(dǎo)致一系列水液代謝失常的疾病,。如水上凌于心,，就會出現(xiàn)心悸、胸悶,，導(dǎo)致心臟病的發(fā)生,；水上犯于肺，就會引起咳喘,，許多呼吸系統(tǒng)的疾病如慢性支氣管炎,、支氣管哮喘、肺氣腫,、肺水腫等都與此有關(guān),；如果水上攻于胃，還會出現(xiàn)惡心,、嘔吐,，一些慢性腎炎水腫出現(xiàn)尿毒癥時就有這些癥狀；如果水上犯于頭腦清竅,，則往往出現(xiàn)眩暈,，頭搖手抖,，甚至站立不穩(wěn)，張仲景形容為“振振欲僻地”,；水泛頭竅,，也可能會形成腦積水；腎與膀胱相表里,，如果水蓄積于膀胱,，就會小便不暢、小腹脹滿,；如果水外泛于皮膚,，輕則四肢郁脹，或肌肉,、眼皮跳動,，重則導(dǎo)致水腫。上述這些病癥,，用真武湯都可以發(fā)揮作用,，所以真武湯使用的范圍極廣。
治腎陽不足的方劑——真武湯
腎陽不足的表現(xiàn)
腎陽是一身陽氣的根本,，腎陽虛時機(jī)體會呈現(xiàn)出一派臟腑機(jī)能低下的現(xiàn)象,，如特別感到怕冷，腰膝酸軟,，有些病人從腰以下冷如冰,，兩腳像站在冰水中，晚上涼的睡不著覺,，需穿上棉襪子睡覺,，小便次數(shù)多，尤其是夜尿頻數(shù),，困倦乏力,，精神萎靡不振，心慌氣短,，大便溏瀉,，男子性功能低下、女子性冷淡等,，這在張仲景的《傷寒雜病論》中都有論述,，用真武湯、四逆湯,、腎著湯治療,，都有很好療效。
真武湯的藥物組成
真武湯處方組成為附子,、白術(shù),、茯苓,、生姜、白芍,。
本方是用來溫陽散寒利水的,，利水的藥物有茯苓、白術(shù),，白芍也有利水的作用,，在最早的藥物學(xué)著作《神農(nóng)本草經(jīng)》里就記載芍藥能夠“利小便”。
生姜是個發(fā)汗,、開胃、止嘔的藥物,，在這里張仲景是利用它的發(fā)散作用來向外表散水氣,。生姜治水以它的皮最好用，華佗所發(fā)明一個用五種藥物的皮組成的方子叫“五皮飲”,，里面就有生姜皮,，是專用于治療水腫的名方。
而真武湯最大的特點(diǎn)就是用了附子,，附子是溫陽散寒的,，能溝通行十二經(jīng)，身體的任何一部分或任何一個臟腑的陽氣虛了,，都可以使用附子溫補(bǔ),，尤其以溫心陽、腎陽效果最優(yōu),，它的強(qiáng)心,、保腎作用堪稱一流，所以經(jīng)常被用于心衰,、腎衰的病癥,。
這五種藥物組合在一起，可治療陽氣虛的水液內(nèi)停,，猶治療腎陽虛水停為臨床常用,。
真武湯治慢性心衰水腫
真武湯是溫陽利水的代表方劑，臨床較多用于少陰陽虛所導(dǎo)致的水飲內(nèi)停,，少陰包括心,、腎兩個臟，因此,，由于腎陽虛,、心陽虛導(dǎo)致的水腫，像慢性腎炎水腫,、慢性腎炎蛋白尿,、尿毒癥,、心源性水腫等屬于陽氣不足的，真武湯都可以治,。一中年男性,，患心臟病慢性心衰，導(dǎo)致心源性水腫,，晨起眼瞼浮腫,，午后小腿及踝關(guān)節(jié)水腫，按之凹陷不起,，小便次數(shù)多,，夜尿3～4次，畏寒怕冷,，腰膝酸軟,，手腳發(fā)涼，一走路就氣喘心慌,，舌體胖大,，脈極沉弱。此符合真武湯證特點(diǎn),，屬于少陰心腎陽虛水氣內(nèi)停,。用真武湯重用附子至
腎陽虛與肝風(fēng)內(nèi)動
張仲景告訴我們,，真武湯可以治療頭暈?zāi)垦?、肌肉潤動、站立不穩(wěn)的動風(fēng)病癥,，動風(fēng)與肝相關(guān),，稱為肝風(fēng)內(nèi)動?！秱摗?span>82條：“太陽病發(fā)汗不解,，其人仍發(fā)熱，心下悸,，頭眩,，身潤動，振振欲僻地，真武湯主之”,。
為什么腎陽虛水停會導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動呢,？主要是肝腎之間的密切關(guān)系，肝為木,，腎為水,，水能生木，所以肝與腎為母子關(guān)系,，腎為母,，肝為子。一般而言,，水能涵木,，腎水涵肝木，則肝血充足,，肝陽就不至于上亢化風(fēng),，出現(xiàn)腦血管疾病。但如果腎水泛濫,，亦可影響到肝木的生長，水淫則木浸,，同樣可以導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動,，輕者眼瞼、肌肉跳動,、頭暈?zāi)垦?，重者則昏倒、不省人事,，也可出現(xiàn)腦血管中風(fēng)疾患,。所以，臨床治療中風(fēng)腦血管病,，要看有無水氣內(nèi)動,，如果屬于本型，真武湯有很好療效,。而在平時,，水氣內(nèi)動最多見于眼瞼、肌肉的跳動,。
真武湯治眼皮跳動
我的一個學(xué)生的母親,，46歲，患右側(cè)眼瞼跳動不止,，已有三年余,，開始只是眼皮跳，后來發(fā)展到右側(cè)臉頰也隨著眼瞼抽動，病人感到非常的難忍,。曾到醫(yī)院針灸過,，病情沒有太大減輕。沒辦法只好打封閉針,，但藥力已過,，仍然眼瞼牽及臉部抽動。問及月經(jīng),，經(jīng)期尚準(zhǔn),，但月經(jīng)來潮要10余天方干凈，前三天有血色,，以后所下全是水狀物,。伴有腰酸怕冷?？此纳嗵Ρ“?。我辨證為腎陽不足，水氣內(nèi)停,。水上泛到頭面,，就會導(dǎo)致眼瞼、面部肌肉跳動,，張仲景在講真武湯的癥狀時就說到有“頭眩,，身潤動，振振欲僻地”,，這個患者正是這種表現(xiàn),。腎主管著二便、月經(jīng),，腎臟陽虛有水,，所以患者經(jīng)期不排血反排水。決定用真武湯治療,，由于臉部抽動,，又加上白附子、僵蠶,、葛根等緩急解痙的藥物,。前后服用月余，面目抽動痊愈,。
真武湯的雙向調(diào)節(jié)作用
中藥,、方劑具有雙向性調(diào)節(jié)作用，因為它所針對的是證的病機(jī),，也就是我們常說的“病根”,。例如,，真武湯具有很強(qiáng)的強(qiáng)心、升高血壓的作用,，可用于治療慢性心力衰竭,、心功能不全、低血壓等,。但對腎臟高血壓,，真武湯又有降壓的功效，具有雙向調(diào)節(jié)作用,，只要陽虛有水的,，不論血壓高低，都可使用,。也就是真武湯治病所對應(yīng)的是陽氣虛水氣內(nèi)停,，而不是血壓的高或低。
真武湯治“甲減”
真武湯治“甲減”（甲狀腺功能減少癥）致黏液性水腫也很好,，這個病是一個自身免疫性疾病,，由于常表現(xiàn)小腿腫脹或斑塊，怕冷,，心率慢心慌,，便溏，與陽虛水停相符,，所以符合真武湯的治療特征,。黏液性水腫相當(dāng)頑固，守方治療,，方能見效。
真武湯治崩漏案
一42歲女患者,，經(jīng)來三月淋漓不盡,，用多種止血劑均不效。婦科行診刮術(shù)報告為“子宮內(nèi)膜輕度增值”,，診斷為“功能性子宮出血”,。曾在別處服中藥兩周，仍然出血,。詢問陰道出血情況,，所下多為水，少為血,，小腹發(fā)涼,，小便頻數(shù)，大便不成形,，晨起面目浮腫,，兩手郁脹。舌淡苔白脈沉。辨證為陽虛水停,，宮寒不固,。處真武湯加艾葉、阿膠,、貫眾炭,，附子用至
治陰虛水停的方劑——豬苓湯
腎陰不足的水液內(nèi)停
前面講到腎陽虛會導(dǎo)致水液內(nèi)停，但這只是腎主水失常最常見的一種情況,，臨床上還有一種情況,，就是腎陰虛導(dǎo)致的水液停積。腎主水是靠腎氣完成的,，腎氣是腎臟動力的一種統(tǒng)稱,，這種動力，除了需要陽氣的鼓動以外,，還需要陰津補(bǔ)養(yǎng),，陰和陽是可分而不可離的。就像汽車的發(fā)動機(jī)一樣,，沒有油就沒有了動力,。所以，如果腎陰不足,，就會使腎臟的動力減少,，同樣會發(fā)生腎主水功能的不足，導(dǎo)致水腫等一些水液代謝失常的病癥,，這種水腫稱為陰虛性水腫,，會伴有一系列陰虛有熱的癥狀，如口渴,、心煩,、失眠、小便短赤,、兩顴潮紅,、舌頭紅，舌苔少,，脈細(xì)數(shù)等,。近年來,，陰虛性的水病逐漸增多，有人統(tǒng)計過水腫病例,，在二十世紀(jì)五,、六十年代，陽虛性的水腫占絕大部分,，但到了八,、九十年代，陰虛性的水腫就已過半,。出現(xiàn)這種狀況的原因較復(fù)雜,，主要是全球溫室效應(yīng)；飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,，煎炒油炸,、肥甘厚膩等高熱量食物增多；工作,、生活節(jié)奏的加快,，易使精神緊張化火。這些都可導(dǎo)致熱性體質(zhì)的增加,，得病后易化火傷陰,，再加上治療水腫病對激素的濫用，都是直接導(dǎo)致機(jī)體陰液損失的原因,。所以,，陰虛性水病不容忽視。
豬苓湯是張仲景專為陰虛性水病而設(shè),。豬苓湯主要用于泌尿系統(tǒng)感染的疾病,，如腎盂腎炎、膀胱炎,、輸尿管炎,、尿道炎，中醫(yī)稱之為熱淋,、尿血，多見于女性,。也經(jīng)常用于泌尿系的結(jié)石,、乳糜尿等病。
一35歲女性病人,，患慢性腎盂腎炎,，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。一日勞動時突發(fā)腰痛,，隨后出現(xiàn)小便混濁發(fā)紅,，小便時尿道發(fā)熱,、疼痛?；炐”阌休^多紅,、白細(xì)胞。舌紅苔黃,。辨為陰虛挾有濕熱,，用豬苓湯加通草、白茅根,、車前子,，兩周痊愈。經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的疾病,，多是正氣不足,，機(jī)體抗邪能力較差的緣故，本案用豬苓湯一方面清利濕熱,，另一方面滋陰扶正,，兩相兼顧，較為對證,。
豬苓湯的藥物組成
豬苓湯有五味藥物組成：豬苓,、茯苓、澤瀉,、滑石,、阿膠。
豬苓,、茯苓,、澤瀉都具有利水作用，這與前面說的五苓散是同樣的,。
這個方子的特色用藥就是滑石和阿膠,，滑石有很強(qiáng)的通淋止痛的作用，是一味治療泌尿系感染的良藥,，同時它的通竅利水作用也很強(qiáng),。后世用滑石與甘草相配，組成個方子叫“六一散”,，即滑石6份,、甘草1份，有很強(qiáng)的利尿效果,，通過利尿,，夏日可以解暑，也可以治療暑日腹瀉,，甚至產(chǎn)婦奶水不足,，用六一散也可以使奶水增多,，這都取決與它的通竅利水作用。
阿膠為驢皮熬制,，因特用山東東阿井水制作而得名,，能夠大補(bǔ)真陰，治療虛勞疾病,、婦女月經(jīng)過多,、崩漏等多種疾病。阿膠有明顯的升高血色素,、紅細(xì)胞,、血小板的作用。所以豬苓,、茯苓,、澤瀉、滑石配上阿膠,，就具有滋陰利水的功效,，用于腎炎尿毒癥、腎性貧血最好,。
豬苓湯治泌尿系諸多疾病
豬苓湯除多用于泌尿系統(tǒng)感染的疾病外,，還常用于泌尿系統(tǒng)的其他疾病，如腎小球腎炎,、尿毒癥,、蛋白尿、血尿,、尿路結(jié)石等,。透析的病人用了豬苓湯，可以幫助血中毒素的排出,，并且因為有阿膠,，可以升高血色素，改善腎性貧血的狀況,，如果再加入雞血藤,、丹參，效果就會更好,，因此,，豬苓湯是利水而不傷陰，最適合于這種病情,。
腎炎水腫：可以加上一些補(bǔ)腎的藥，如和六味地黃丸同用,，治療陰虛型水腫很不錯,。
單純蛋白尿：這種病有時找不到原因,，站立時間長了，或一疲勞,，尿中就有蛋白,，蛋白是精微物質(zhì)，長期外漏,，就會造成陰精的不足,，可用豬苓湯補(bǔ)陰利水，排出水濁,，留下真陰,，可以合上參苓白術(shù)散使用，以加強(qiáng)其固攝精微的作用,。
血尿：可用豬苓湯加牛膝,、車前子、白茅根,、仙鶴草,、藕節(jié)、冬瓜仁等,。
尿路結(jié)石：用本方加金錢草,、海金砂、冬葵子,、雞內(nèi)金,、琥珀等治療，效果肯定,。
此外,，豬苓湯也是治腳氣的良方，可配合冰硼散外敷,。
豬苓湯與真武湯,、五苓散的區(qū)別使用
豬苓湯與五苓散只差兩味藥物，都用豬苓,、茯苓,、澤瀉利水，所不同者,，五苓散用白術(shù),、桂枝，而豬苓湯用滑石,、阿膠,。所以，五苓散的特點(diǎn)是滲濕利水,，恢復(fù)氣化,；豬苓湯的特點(diǎn)是滋陰利水,，利水而不傷陰；真武湯用了附子,，所以最大的作用特點(diǎn)是溫陽利水,，用于腎陽虛水停。
所以,，中醫(yī)治病必須辨證論治,，根據(jù)每個方劑的病機(jī)不同二區(qū)別使用，比如說腎炎水腫,，有的病人需用五苓散,，有的病人需用真武湯，有的病人則需用豬苓湯,，那就看這個水腫患者所表現(xiàn)的具體情況了,，若水腫見陽虛者，用真武湯,；水腫見陰虛者,，則用豬苓湯；上述兩種情況都是水邪偏重在腎,，若水邪偏重在膀胱,，明顯有小便不利、口渴,、小腹脹滿者,，則用五苓散。