《中國中醫(yī)藥報》
《傷寒論》中的智慧（12）
傷寒治水方之五：小青龍湯 發(fā)散寒飲解咳喘
張仲景用小青龍湯治療寒飲咳喘證，什么是寒飲咳喘呢,？也就是寒性的水飲引起的咳嗽,、氣喘病，這種咳喘病的表現(xiàn)特點,，茲通過一個病例加以說明,。
寒飲咳喘的特征
2006年10月份初的一次晚診時，進來一位50多歲中年女士,，她的裝束打扮引起了我的注意,，外披棉襖,，內穿兩個毛衣，脫掉棉襖,，見前胸與后背都有凸起物,，看我有疑，這位女士就從衣服內取出兩件東西,，一看是兩個大熱水袋,，前胸放一個，后背放一個,。病人對我說,，她患支氣管哮喘多年了，一到秋冬季節(jié)天氣寒涼時哮喘就會發(fā)作,，發(fā)作時胸部憋悶,，氣喘不能平臥，睡覺時須背后墊上兩床被子半臥,，呼吸才能稍感順利,，若完全平臥則氣短憋悶，出不來氣,，異常辛苦,。大口大口吐痰，痰液非常稀薄,，像水一樣,，很涼，自感口腔,、舌頭都是涼的,。極度怕冷,，尤其是背部最涼,，像是背一個冰塊一樣。秋冬季節(jié)不敢洗澡,，一洗澡就感冒,，一感冒哮喘即發(fā)作，所以病人一個月也不洗一次澡了,，洗澡時要開上兩個“浴霸”燈,，舌面上有很多水。這就是寒飲咳喘,。
患咳喘病的朋友,，自己也可以判斷是否屬于這一型，寒飲咳喘基本有以下幾個特點：
（1）咳喘,，痰多色白,，質地清稀寒涼,，或落地為水，或如蛋清狀,，觸舌覺冷,；
（2）其喘在秋冬天氣寒冷時發(fā)作或加重，春夏天氣暖和時減輕或痊愈,；
（3）發(fā)作時氣喘憋悶,，氣短，甚則不能平臥于床,；
（4）或面有水色（面部青灰或黎黑色）,、水斑（面部色素沉著，或眼周暗黑）,、水氣（面部虛浮,、眼瞼浮腫）、水苔（舌苔白滑,、水滑,，甚至舌面津垂欲滴，舌尖發(fā)涼,，舌質淡嫩而胖）,。
寒飲咳喘多見于流行性感冒、急慢性支氣管炎,、支氣管哮喘,、老年性肺氣腫、肺心病,、小兒百日咳,、咳嗽變異性哮喘（慢性咳嗽）等。
寒飲的來源
那么,，寒與飲是從哪里來的呢,？這里的水飲是從中焦脾胃而來?！秱摗分v“心下有水氣”,，“心下”，就是指胃脘部,，因胃在心臟的下面,，所以古人稱“胃”為“心下”。胃居于中焦,，中焦水飲的產生,，是脾胃對水液代謝的功能失常所致。脾主運化水濕，其功能紊亂,，就會使水飲停于中焦,。但停于中焦的水飲，往往會上犯于肺,。肺是一個嬌臟,，拿通俗的話說就是性格很嬌氣，因為肺臟內是空虛的,，所以易受邪氣的侵犯,，特別是痰飲侵犯，肺就會變成一個痰盂一樣,，于是就會出現(xiàn)咳嗽,、氣喘、吐痰的癥狀,，所以古人說：“脾為生痰之源,，肺為貯痰之器。”至于肺中的寒,，主要有兩個來源：一是感受外寒,，二是飲食寒涼?！饵S帝內經》所說的“形寒寒飲則傷肺”,，就是指的這種情況，所以有氣管病,、肺病的人,，一受涼或一吃涼飲、冷食即發(fā)作,。
小青龍湯是首選方劑
那么,，對寒飲咳喘病怎么治療呢？張仲景使用小青龍湯,。
小青龍湯組成：麻黃,，桂枝，干姜,，半夏,，細辛，五味子,，白芍，炙甘草,，
方中用麻黃,、桂枝以解外寒，用干姜、細辛,、五味子,、半夏、白芍以化內飲,。尤其是干姜,、細辛、五味子三味,，被認為是仲景治寒飲咳喘的核心藥物,，與麻黃、桂枝等相配伍,，則溫中有滋,，散中有斂，在使寒與飲俱從汗而解的同時,，又可防止肺氣耗散,。
臨床上，若肺寒偏重,，則干姜,、細辛用量大于五味子。如久咳肺虛,，又當酌情加重五味子用量,。本方重在溫化寒飲，不論有無表證,，但見咳嗽氣喘,，痰稀而冷，舌苔水滑,，脈象浮弦或弦緊者,，皆可考慮使用。
上述病人就是典型的寒飲咳喘,，我用了小青龍湯,，因寒氣較重，又加制附子
對于此類冬天易發(fā)的疾病，中醫(yī)還經常采用冬病夏治的方法：
可用麻黃,、細辛,、白芥子等藥研末，醋調,，貼于肺俞穴（第三,、四胸椎棘突之間，背正中線旁開1寸5分,。頭伏貼第一次,，一次10天，可到三伏結束,，共4次,，對寒性咳喘有很好效果。
在小青龍湯中,，張仲景用于化寒飲的配伍：干姜,、細辛、五味子,，是治療寒飲的代表藥物,，在《金匱要略》里治療寒飲證也基本上使用這幾味藥。
干姜與生姜,、炮姜的區(qū)別
干姜是治寒證的良藥,，先前我們說過生姜,，可以溫胃,、止嘔,、散水?？赡芪覀円獑?，那干姜與生姜是一物嗎，是否把生姜曬干了就是干姜呢,？作用有什么不一樣呢,？
在張仲景那個時代，所用干姜即為將生姜切片曬干,，直到明代李時珍《本草綱目》問世,，提出“干姜以母姜造之”，隨將生姜,、干姜區(qū)別為二物,。生姜就是新出的姜，表面一般都是黃色的,。干姜也叫老姜,，就是隔年的姜，做姜種的,，可以驅寒,。俗話說：姜還是老的辣。實際上,，我們現(xiàn)在使用的生姜與干姜,，主要的區(qū)別是采收的季節(jié)不同。夏季秋季,，正值姜根莖生長的旺盛期,，此時收采作蔬菜用的即是生姜，姜農稱之為嫩姜,、鮮姜,、子姜，不管鮮品或干品,，均是生姜的性味,，用于解表或止嘔。如將此生姜栽種于土中,，只會長莖長葉,，而不會再長出姜的，故姜農叫其為子姜,，原因即在于此,。晚秋或入冬采收的生姜,，姜質老熟充實，含水量少,，姜味辛辣濃厚,，既可做姜種，也可做藥用,。不管干品鮮品,，均具備中藥干姜的性味。所以,，干姜,、生姜本源于一物，其中生姜長于發(fā)散風寒,，又能溫中止嘔,；干姜辛熱，燥烈之性較強,，長于溫中回陽,，兼可溫肺化飲。
小青龍湯用干姜有二個作用：一是溫肺化飲,，干姜很燥熱,，可以將犯于肺的痰飲蒸化掉，咳喘自止,；二是溫中化飲,，因為小青龍湯治療的寒飲是從中焦而來，干姜是溫中焦的首選藥物,，通過溫化中焦痰飲,，以根絕其痰飲犯肺的根源。
另外,，臨床使用還有一個炮姜,，炮姜是將干姜炒黑，但最好是用熱沙燙至表面膨脹,。其性苦溫澀,，辛散作用大減，善溫中止瀉,，兼能止血,。所以，古人有“生姜走而不守,，干姜能走能守,，炮姜守而不走”之說。
關于“細辛不過錢”
細辛,，屬于馬兜鈴科植物,，性味辛溫,，入肺、腎,、心,、膀胱經，具有溫經散寒,、解表,、化飲的功能,，可以治療風寒感冒,、頭痛、咳喘及少陰心腎虛寒證,。在《傷寒論》里有5個方子使用過細辛,，小青龍湯內用細辛，是三個作用一起使用,。細辛是治寒飲證最恰當的藥物,，所以張仲景用的量很大——三兩，相當于現(xiàn)在的
關于“細辛不過錢”,，語見《證類本草》引南宋·陳承《本草別說》，“細辛若單用末,，不可過半錢匕,，多則氣悶塞不通者死。”又見李時珍《本草綱目》引陳承曰：“細辛若單用末,，不可過一錢,，多則氣悶塞不通者死。”二書所引雖有量的差別,，但皆示所謂“細辛不過錢”是指單用藥末沖服而言,，并非指用于湯劑配伍的情況。細辛的確有毒,，其毒為揮發(fā)性極強的物質——黃樟醚,，如果將細辛研粉吞服，則有毒物質全部吸收,，劑量超過
關于五味子的使用
五味子本是一個酸斂藥,，似乎在溫化寒飲的時候不適合使用,，豈不知這正是經方組方配伍的奧妙所在。五味子在小青龍湯中使用是為了收斂肺氣,，以防止麻黃,、桂枝、細辛,、干姜的發(fā)散,、溫燥太過，同時又可通過肅斂肺氣而達到止咳平喘的目的,。小青龍湯中麻黃,、細辛具有很強的辛味，喝到嘴里麻麻的,，干姜很辣,，五味子酸味很強，所以小青龍湯就像一碗酸辣湯,。五味子的收汗作用,，能夠保護心臟，后世的生脈飲中使用五味子,，就是治療心臟氣陰兩虛的,，有強心作用。此外,，五味子通過酸斂作用還可以收小便,，用來治療小兒、老人腎虛遺尿,。
使用小青龍湯的注意事項
小青龍湯畢竟發(fā)散力大,，能上耗肺氣，下拔腎根,，虛人誤服可致手足厥冷,，氣從少腹上沖胸咽,，其面翕熱如醉狀（張仲景原話）等副作用。因此,，服用本方應中病即止,，不可久服。一旦病情緩解,，即改用苓桂劑（如茯苓桂枝白術甘草湯,、茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓甘草湯等）溫化之,，張仲景主張用茯苓桂枝五味子甘草湯,。也可以使用宋朝《和劑局方》的方子二陳湯（橘紅、半夏,、茯苓,、炙甘草，與生姜,、烏梅同煎），以燥濕化痰,、理氣和中善后,。
小青龍湯可治多種疾病
小兒百日咳：劇烈陣咳，數十聲連續(xù)不絕,，弓腰曲背,，涕淚俱下，面色青紫,，痰吐出后咳方緩解,。過一會兒，咳聲又起,，如此反復發(fā)作,，有時一晝夜達幾十次。延續(xù)數月不愈,，故名百日咳,。如咳痰稀色白的，用小青龍湯加百部,。對小兒一般性咳嗽屬于寒的,，小青龍湯都有很好效果。
寒性鼻炎：對冷氣過敏,，一遇冷氣或秋冬晨起氣溫低時即打噴嚏,，有的一陣噴嚏達幾百次，流清涕不止,，用紙巾把鼻子都擦疼了,，鼻頭紅紅的,，有時鼻子很癢、眼睛癢,、流淚,，即為寒性鼻炎，小青龍湯有迅捷之效果,。
腹瀉（結腸炎）：一二十多歲青年男子,，腹瀉5年多，醫(yī)院檢查診斷為結腸炎,。每日大便3~4次,，如果食冷物則腹瀉頻繁，所瀉下物多為黏黏的,、稀稀的東西,，夾有不消化的食物。這個病人的治療過程,，曲折復雜,，非常費力，我用過健脾止瀉,、溫腎止瀉,、寒熱并用等多種方法，均收效不大,。所幸,，該病人對我“一往情深”，非常地配合,，后來我想肺與大腸相表里,，張仲景講小青龍湯的治療時也提到“或利”。利,，就是下利,，包括我們現(xiàn)在說的泄瀉和痢疾，多是指泄瀉,?；蚶褪呛嫹阜蔚牟∪酥袝幸徊糠殖霈F(xiàn)腹瀉的,，這個病人每次受涼感冒必有咳嗽,，吐稀白痰，說明有肺中寒飲的潛癥,。后來,，就改用小青龍湯加砂仁、焦白術、破故紙,，服用一周,，效果明顯，后3天每日大便1~2次,，大便的形狀也好了很多,，前后服用1個多月，期間雖有反復,，后來大便基本成形,，每日1次。改用茯苓桂枝白術甘草湯加五味子調理善后,。