新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）解讀
2020年2月5日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》（以下簡(jiǎn)稱“診療方案第五版”）,，現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下,。
2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者,，隨著疫情的蔓延,，我國(guó)其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。目前報(bào)告的病例多數(shù)有武漢居住史或旅行史,，在個(gè)別地區(qū)已發(fā)現(xiàn)無(wú)武漢旅行史病例?，F(xiàn)已將該病納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病,，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施,。
疫情發(fā)生后,，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)組織相關(guān)專家制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行、試行第二版,、試行第三版和試行第四版,。
試行第五版內(nèi)容包括冠狀病毒病原學(xué)特點(diǎn)、臨床特點(diǎn),、病例定義,、鑒別診斷、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告,、治療,、解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)運(yùn)原則和醫(yī)院感染控制等內(nèi)容,。
第一,，冠狀病毒病原學(xué)特點(diǎn)介紹了冠狀病毒亞科分為α、β,、γ和δ四個(gè)屬,。加上這次新發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒，已知感染人的冠狀病毒有7種,。大多數(shù)冠狀病毒引起上呼吸道感染,，而中東呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒,、嚴(yán)重急性呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒及這次的新型冠狀病毒可引起肺炎,、甚至重癥肺炎，且可在人際間傳播,。
冠狀病毒對(duì)紫外線和熱敏感,，大部分消毒劑可有效滅活病毒，但氯己定不能有效滅活病毒,，應(yīng)避免使用含有氯己定的手消毒劑,。
第二，流行病學(xué)特點(diǎn),。傳染源改為“目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者,。無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源?！?/p>
第三,，臨床表現(xiàn)。潛伏期1-14天,，一般為3-7天,。以發(fā)熱,、乏力、干咳為主要表現(xiàn),。少數(shù)患者伴有鼻塞,、流涕、腹瀉等癥狀,。因部分重癥患者無(wú)明顯呼吸困難,，表現(xiàn)為低氧血癥，改為“重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥,，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征,、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等,?！睆?qiáng)調(diào)“輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等,，無(wú)肺炎表現(xiàn),。”
實(shí)驗(yàn)室檢查增加“部分患者可出現(xiàn)肝酶,、LDH,、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高,?！焙汀氨茄适米印⑻?、下呼吸道分泌物,、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸,?！?/p>
胸部影像學(xué)的早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯,。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影,、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變,，胸腔積液少見,。
第四，病例診斷根據(jù)湖北省和湖北省以外其他省份區(qū)別對(duì)待,。
湖北以外其他省份仍然分為“疑似病例”和“確診病例”兩類,。基于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)沒有明確流行病學(xué)史的確診病例,，故將“無(wú)明確流行病學(xué)史的,，符合臨床表現(xiàn)中的3條（發(fā)熱和/或呼吸道癥狀,；具有上述肺炎影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。）”也納入疑似病例進(jìn)行排查,。確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)沒變（需有呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本行實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性,；或病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源,。）
湖北省增加“臨床診斷”分類,。而且“疑似病例”標(biāo)準(zhǔn)修改為：無(wú)論有沒有流行病學(xué)史，只要符合“發(fā)熱和/或呼吸道癥狀”和“發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少”這2條臨床表現(xiàn)，便可考慮為疑似病例,。相當(dāng)于疑似病例標(biāo)準(zhǔn)放寬了,。疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者，為臨床診斷病例,。確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)沒變,。
第五，臨床分型,。根據(jù)是否有臨床癥狀,、是否有肺炎、肺炎的嚴(yán)重程度,、是否出現(xiàn)呼吸衰竭,、休克、有無(wú)其他器官功能衰竭等分為輕型（臨床癥狀輕微,，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)）,；普通型（發(fā)熱,、呼吸道等癥狀,，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)的）；重型（呼吸窘迫,，RR≥30次/分,；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%,；動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg）和危重型（出現(xiàn)呼吸衰竭,，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克,；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療,。）
第六,，鑒別診斷。引起社區(qū)獲得性肺炎的病原多達(dá)100余種,，其中病毒約占30%,，而且其它病毒導(dǎo)致的肺炎與常見的流感病毒、副流感病毒,、腺病毒,、呼吸道合胞病毒、鼻病毒,、人偏肺病毒,、SARS冠狀病毒等有相似之處，單從臨床表現(xiàn),、胸部影像學(xué)難以鑒別,，需依靠病原學(xué)檢測(cè)來(lái)區(qū)分。
第七,，病例的發(fā)現(xiàn),、報(bào)告與排除。湖北省和湖北以外其他省份有所不同,。
湖北以外其他省份,，病例的發(fā)現(xiàn)與被告程序和第四版一樣，沒有變化,，強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)要確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下盡快將疑似患者轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院,。
針對(duì)湖北省，要求各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病和臨床診斷病例后,，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行隔離治療,，疑似病例和臨床診斷病例要單間隔離，對(duì)疑似病例和臨床診斷病例要盡快采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè),。
疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔1天）,，方可排除。
第八,，治療包括隔離,、對(duì)癥支持，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)病情變化,，尤其是呼吸頻率,、指氧飽和度等。
疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療,，確診病例可收治在同一病室,。
危重癥病例應(yīng)盡早收入ICU治療。
抗菌藥物使用：要避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物,。
抗病毒治療：增加“目前沒有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法,。”?在可試用α-干擾素霧化吸入,、洛匹那韋/利托那韋基礎(chǔ)上,，增加“或可加用利巴韋林”。同時(shí),，要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉,、惡心、嘔吐,、肝功能損害等不良反應(yīng),，以及和其它藥物的相互作用。
重癥,、危重癥病例的成功治療是降低病死率的關(guān)鍵,。要積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病,，預(yù)防繼發(fā)感染,，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持?；颊叱４嬖诮箲],、恐懼情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo),。
病情監(jiān)測(cè),，增加“有條件者，可行細(xì)胞因子檢測(cè),?！?/p>
呼吸支持：(1)氧療：重型患者應(yīng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并及時(shí)評(píng)估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解,。(2)高流量鼻導(dǎo)管氧療或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣：當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無(wú)法緩解時(shí),，可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無(wú)創(chuàng)通氣。強(qiáng)調(diào)“若短時(shí)間（1-2小時(shí)）內(nèi)病情無(wú)改善甚至惡化,，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣,。”(3)有創(chuàng)機(jī)械通氣：采用肺保護(hù)性通氣策略,，即小潮氣量（4-8ml/kg理想體重）和低吸氣壓力（平臺(tái)壓<30cmH2O）進(jìn)行機(jī)械通氣,，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷,。(4)挽救治療：對(duì)于嚴(yán)重ARDS患者,，建議進(jìn)行肺復(fù)張。在人力資源充足的情況下，每天應(yīng)進(jìn)行12小時(shí)以上的俯臥位通氣,。俯臥位通氣效果不佳者,，如條件允許，應(yīng)盡快考慮體外膜肺氧合（ECMO）,。
循環(huán)支持：充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上,，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物,，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),。
其他治療措施：可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況,，酌情短期內(nèi)（3～5日）使用糖皮質(zhì)激素,，建議劑量不超過(guò)相當(dāng)于甲潑尼龍1～2mg/kg/日，應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用,，會(huì)延緩對(duì)冠狀病毒的清除,；可靜脈給予血必凈100ml/次，每日2次治療,；可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑,，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染,；可采用恢復(fù)期血漿治療,；對(duì)有高炎癥反應(yīng)的危重患者，有條件可以考慮使用體外血液凈化技術(shù),。
關(guān)于中醫(yī)治療,。本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾?，病位在肺,，基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、熱,、毒,、瘀”；各地可根據(jù)病情,、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況,，可參照推薦的方案進(jìn)行辨證論治。
第九,，解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn),。在“體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)”基礎(chǔ)上,，增加“肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收”,，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間間隔至少1天）,，可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。
第十,，轉(zhuǎn)運(yùn)原則,。為保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全，運(yùn)送患者應(yīng)使用專用車輛,，并做好運(yùn)送人員的個(gè)人防護(hù)和車輛消毒,。